Поступ.в банк плат.

                                             ____________    ________________
          ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ-ПОРУЧЕНИЕ N   :           :   :               :
                  _________ 199__г.          :___________:   :    0401040    :
                                                             :_______________:


Плательщик                                       ДЕБЕТ            Сумма
 ____________                                 _______________________________
:            :                                :            :                 :
:   Код      :                                :            :                 :
:____________:________________________________:            :                 :
                                   :          :            :                 :
Банк плательщика        в г.       :   Код    : Сч. N      :                 :
__________________________________ :__________:____________:                 :
                                                           :                 :
                                                 КРЕДИТ    :                 :
Получатель                                     ____________:_________________:
_____________                                  :           :                 :
:            :                                 :Сч. N      :                 :
:   Код      :                                 :           :                 :
:____________:________________________________ :___________:_________________:
                                   :           :           :                 :
Банк получателя         в г.       :   Код     :Сч. N      :                 :
___________________________________:___________:__________ :_________________:
                                                           :                 :
______________  __________________________________________ :                 :
:             :  (назначение платежа, наименование товара, :                 :
:    М.П.     : __________________________________________ :                 :
:_____________:   выполненных работ, оказанных услуг,      :                 :
                __________________________________________ :                 :
                  N и дата договора)                       :                 :
                                                           :                 :
                Подписи получателя                         :                 :
                                                           :                 :
                                                           :                 :
                                                           :                 :
                                                           :                 :
                                                 ДЕБЕТ     : Сумма к оплате  :
___________________________________________________________:_________________:
      (сумма к оплате прописью)               :            :                 :
                                              :   Сч.N     :                 :
______________________________________________:____________:                 :
                                                           :                 :
                                                 КРЕДИТ    :                 :
                                               ____________:_________________:
                                               :           :                 :
                                               :Сч. N      :                 :
                                               :___________:_________________:
                                               :           :                 :
                                               :Сч. N      :                 :
                                               :__________ :_________________:
                                                           :                 :
                                                           :пеня за ___дней  :
                                                           :из ____ % Р.     :
                                                           :_________________:
                                                           :                 :
                                                           : сумма с пеней   :
                                                           :_________________:
                                                           :         :       :
                                                           :Вмд опер.:       :
                                                           :_________:_______:
                                                           :         :       :
                                                           :Назн.плат:       :
                                                           :_________:_______:
                                                           :         :       :
                                                           :Срок.плат:       :
                                                           :_________:_______:
                                   Проведено банком        :         :       :
                                   "___"__________ 199__г. :Очер.плат:       :
                                                           :_________:_______:
                                   подписи банка           :         :       :
                                                           :N гр.банка       :
                                                           :_________:_______:
_____________________
:                    :
:                    :
:                    :
:     М.П.           :
:                    :   Подписи плательщика
:____________________: