Образец

Поступ. в банк плат.  ¦                                   +----------+
----------------------+                +--------------+   +----------+
                 ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N ¦              ¦
                                       +--------------+
Плательщик                                    ДЕБЕТ         СУММА
                                        +------------------------------+
-----------------------------+----------¦сч.N            ¦             ¦
                             ¦   Код    ¦----------------¦-------------¦
Банк плательщика в г.        ¦          ¦                ¦             ¦
-----------------------------+----------+   КРЕДИТ       ¦             ¦
Получатель                              +----------------¦-------------¦
                                        ¦сч.N            ¦             ¦
-----------------------------+----------+----------------+-------------¦
                             ¦   Код    ¦сч.N            ¦             ¦
Банк получателя в г.         ¦          ¦                ¦             ¦
-----------------------------+---------------------------+-------------¦
                                                     ¦пеня за     дней ¦
                                                     ¦из          % р. ¦
                                                     ¦-----------------¦
Сумма прописью                                       ¦сумма с пеней    ¦
-----------------------------------------------------+-----------------¦
                                                     ¦Вид       ¦      ¦
Дата получения товара, оказания услуг                ¦опер.     ¦      ¦
-----------------------------------------------------+----------+------¦
Назначение платежа                                   ¦Назн.плат.¦      ¦
                                                     ¦----------+------¦
                                                     ¦Срок плат.¦      ¦
                                                     ¦----------+------¦
                                                     ¦Очер.плат.¦      ¦
                                                     ¦----------+------¦
                                                     ¦N гр.банка¦      ¦
                                                     +-----------------+
+---------------+                                    ¦   Проведено банком
¦     М.П.      ¦                                    ¦      19   г.
+---------------+ Подписи клиента                    ¦   Подписи банка