Форма No. ПД-4
   
                     ¦        Утверждена Гострудсберкассами СССР,
                     ¦                  Госстандартом,
    Сберегательный   ¦  ЦСУ СССР 4 июня 1984 г. No. 732/41-6/147/17-8
    банк РФ          ¦                                      +-----------+
    Московский банк  ¦ Доходы федерал. б-та     Код по ОКУД ¦  0308004  ¦
    т. 298-11-52     ¦ ____________________                 +-----------+
                     ¦  получатель платежа
                     ¦
                     ¦                    р. 11, параграф 1, символ 31
                     ¦                           (получатель)
                     ¦ Учреждение банка _________________________________
                     ¦             +----------+         +---------------+
                     ¦     Счет    ¦ 100...31 ¦ Лицевой ¦      МФО      ¦
                     ¦  получателя ¦          ¦   счет  ¦ (получателя)  ¦
                     ¦             +----------+         +---------------+
       ИЗВЕЩЕНИЕ     ¦
                     ¦ __________________________________________________
                     ¦            фамилия, и., о., адрес
                     ¦ --------------------------------------------------
                     ¦    Вид   ¦ Недоимка  ¦  Платежи  ¦      ¦
                     ¦  платежа ¦  прошлых  ¦  текущего ¦ Дата ¦  Сумма
                     ¦          ¦    лет    ¦    года   ¦      ¦
                     ¦ ---------------------+-----------+------+---------
                     ¦  Госпошлина...       ¦           ¦      ¦
                     ¦ ---------------------+-----------+------+---------
                     ¦ ---------------------------------+----------------
                     ¦                         Пеня...  ¦
                     ¦                                  +----------------
                     ¦                         Всего... ¦
    Кассир           ¦ Плательщик                       +----------------
    -----------------+---------------------------------------------------
                     ¦ ____________________
                     ¦  получатель платежа
                     ¦
                     ¦ Учреждение банка _________________________________
                     ¦             +----------+         +---------------+
                     ¦     Счет    ¦          ¦ Лицевой ¦               ¦
                     ¦  получателя ¦          ¦   счет  ¦               ¦
                     ¦             +----------+         +---------------+
                     ¦
                     ¦ __________________________________________________
                     ¦            фамилия, и., о., адрес
       КВИТАНЦИЯ     ¦ --------------------------------------------------
                     ¦    Вид   ¦ Недоимка  ¦  Платежи  ¦      ¦
                     ¦  платежа ¦  прошлых  ¦  текущего ¦ Дата ¦  Сумма
                     ¦          ¦    лет    ¦    года   ¦      ¦
                     ¦ ---------+-----------+-----------+------+---------
                     ¦ ---------+-----------+-----------+------+---------
                     ¦ ---------------------------------+----------------
                     ¦                         Пеня...  ¦
                     ¦                                  +----------------
                     ¦                         Всего... ¦
    Кассир           ¦ Плательщик                       +----------------