ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА.


             ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N________
                         от "__"_________ 199 г.

                            СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
        1. Фамилия
    __________________________________________________________________
        2. Имя
    __________________________________________________________________
        3. Отчество
    __________________________________________________________________
        4. Пол
    __________________________________________________________________
        5. Время рождения  "__"___________ 199 г.
    __________________________________________________________________
        6. Место рождения,     город(селение)__________ район_________
                               обл. (край, республ.)__________________
    __________________________________________________________________
        7. Ф.И.О. после
        установления
        отцовства
    __________________________________________________________________
        Номер и дата записи акта записи  акта о рождении N_________ от
    "__"________________ 199 г.
    __________________________________________________________________
                    СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ            СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
    __________________________________________________________________
        8. Фамилия
    __________________________________________________________________
        9. Имя
    __________________________________________________________________
        10. Отчество
    __________________________________________________________________
        11. Время рождения   "__"_________ 199 г. "__"_________ 199 г.
    __________________________________________________________________
        12. Национальность
    __________________________________________________________________
        13. Место постоянного    город(селение)____ город(селение)____
        жительства               район_____________ район_____________
                                 область___________ область___________
                                 ул.________д._кв._ ул.________д._кв._
    __________________________________________________________________
        14. Где и кем работает
        (если не работает,
        то указать источник
        средств существования).
    __________________________________________________________________
        15. Документы, удостоверяющие
        личность родителей
    __________________________________________________________________
        16. Основание записи об совместное заявление родителей от "__"
    __________199 г. установлении отцовства:
                                 ______________      ____________
                                 подпись матери      подпись отца
                             решение суда_________ района(города)_____
                             обл.(края, республики)___________________
                             от "__"__________ 199 г.
    __________________________________________________________________
        17. Ф.И.О., адрес заявителя
        и его подпись
    __________________________________________________________________
        18. Выдано свидетельство  серия___ N______  серия___ N________
    __________________________________________________________________
        19. Для заметок
    __________________________________________________________________

                    Заведующая отделом ЗАГСа (подпись)

                       Делопроизводитель (подпись)