ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ
                               (УДОЧЕРЕНИИ).

                 ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
                         От "__"__________ 199 г.

                         СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

                     ДО УСЫНОВЛЕНИЯ                ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
    __________________________________________________________________
        1. Фамилия
    __________________________________________________________________
        2. Имя
    __________________________________________________________________
        3. Отчество
    __________________________________________________________________
        4. Время рождения      "__"______________199 г.
    __________________________________________________________________
        5. Место рождения      город (селение)________________________
                               район__________________________________
                               область (край, республика)_____________
    __________________________________________________________________
        Номер и дата       Запись акта N______________________________
        записи акта        от "__"__________ 19__г.
        о рождении

                        СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ        СВЕДЕНИЯ ОБ МАТЕРИ
    __________________________________________________________________
        6. Фамилия
    __________________________________________________________________
        7. Имя
    __________________________________________________________________
        8. Отчество
    __________________________________________________________________
        9. Национальность
    __________________________________________________________________

                  СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ  СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
    __________________________________________________________________
        10. Фамилия
    __________________________________________________________________
        11. Имя
    __________________________________________________________________
        12. Отчество
    __________________________________________________________________
        13. Национальность
    __________________________________________________________________
        14. Место постоянного  город (селение)____ город (селение)____
        жительства             район______________ район______________
                               область (край)_____ область (край)_____
                               республика_________ республика_________
                               ул.________ д._кв._ ул.________ д._кв._
    __________________________________________________________________
        15. Записываются ли усыновители
        родителями ребенка
    __________________________________________________________________
        16. Основание записи    решение исполкома___________ районного
        об усыновлении          Совета народных депутатов_____ области
                                от "__"___________ 199 г. N___________
    __________________________________________________________________
        17. Подпись усыновителей
    __________________________________________________________________
        18. Выдано свидетельство  серия________ N_____________
    __________________________________________________________________
        19. Для отметок
    __________________________________________________________________

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

                       Делопроизводитель (подпись)