ЗАВЕЩАНИЕ
   
         ________________________________________________________________
                        (дата прописью, год прописью)
   
         Я ___________________________________________,  проживающий   по
                    (фамилия, имя, отчество)
   
    адресу ______________________________________________________________
                 (адрес последнего постоянного места жительства)
   
    находясь на излечении _______________________________________________
                             (полное наименование лечебного учреждения)
   
    настоящим завещанием   на   случай   моей   смерти   делаю  следующее
    распоряжение:
         из принадлежащего  мне  имущества: _____________________________
    ____________________________________________________________________,
    находящегося по адресу _____________________________________________,
    ______________________________________________, находящейся по адресу
            (завещанная часть имущества)
   
   _____________________________________________________________________,
    завещаю: ____________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
   
    и возлагаю на  нее  (него)  обязанность  предоставить  в  пожизненное
    пользование ____________________________________ ____________________
                      (фамилия, имя, отчество)          (наименование
   
    _________________________________.
               имущества)
   
         Содержание ст.  ст.  535,  538  ГК  РСФСР  мне  главным   врачом
    разъяснено. Настоящее   завещание   составлено  и  подписано  в  двух
    экземплярах, один   из   которых   направляется   на    хранение    в
    ____________________________________________________________________,
         (указать наименование государственной нотариальной конторы
           по последнему постоянному месту жительства завещателя)
   
    а другой выдается завещателю ________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
   
    подпись завещателя ______________________
         "__"____________ 199_ г.  настоящее завещание удостоверено мной,
    главным врачом ______________________________________________________
                     (наименование лечебного учреждения, фамилия, имя,
                                  отчество главного врача)
   
         Завещание подписано ________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
   
         Личность завещателя установлена, дееспособность его проверена
         Зарегистрировано в книге за No. ______________
         Главный врач _____________
                        (подпись)
   
         Печать лечебного учреждения