ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРАВО ГОЛОСА

         Я, ____________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество доверителя)

    проживающий по адресу: ______________________________________________
    _____________________________________________________________________
    паспорт серии _________ No.______, выданный "____"___________ 19__ г.
    _____________________________________________________________________
                  (наименование органа, выдавшего паспорт)

    владелец акций АО "___________________",  сертификат No. _________ на
    _____ шт.  обыкновенных (привилегированных) акций,  настоящим доверяю
    Совету директоров (наблюдательному совету) АО "_____________________"
    голосование от   моего   имени   на   Общем    собрании    акционеров
    "___"______________ 19__ г.,  объявленном  согласно   извещению    от
    "___"______________ 19__ г.

         _____________________________  _________________________________
          (личная подпись председателя   (фамилия, инициалы доверенного
           Совета директоров                         лица)
           (наблюдательного совета)
               или его члена)

    Подпись г. ________________ удостоверяю _____________________________
                                                (подпись доверителя)

    Подпись __________________________________ удостоверяю.
              (фамилия, инициалы доверителя)