Приложение 3
к Инструкции по проведению
обязательных предварительных
при поступлении на работу и
периодических медицинских
осмотров трудящихся и
медицинских осмотров водителей
индивидуальных транспортных
средств
_________________________ Область (город) _____________________ район
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от _____________________ 19__ г.
по результатам периодического медицинского осмотра работающих на
предприятии _________________________________________________________
(пр. Nо. _____ 1988 г. МЗ СССР за 19__ г.)
Комиссия в составе:
1. Цехового врача (врача - терапевта) __________________________
2. Представителя администрации МСЧ (поликлиники) _______________
_____________________________________________________________________
3. Врача СЭС ___________________________________________________
4. Представителя администрации предприятия _____________________
5. Представителя профкома предприятия __________________________
Установила:
1. По плану подлежало осмотру __________________________________
из них женщин ___________________________________________
По уточненному плану ___________________________________________
из них женщин ___________________________________________
1.1. Количество осмотренных ____________________________________
из них женщин ___________________________________________
1.2. % охвата осмотрами ________________________________________
в т.ч. женщин ___________________________________________
1.3. Количество недоосмотренных ________________________________
Причины ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. В результате осмотра выявлено:
2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание
Количество _____________________________________________________
Из них женщин __________________________________________________
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., профессия, вредный фактор)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые:
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по профзаболеванию
впервые: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия)
_____________________________________________________________________
2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую
работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанных
производственных факторов) __________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую
работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного
производственного фактора) __________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.6. Количество лиц, нуждающихся в переводе на другую работу
вследствие профзаболевания __________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)
_____________________________________________________________________
2.7. Количество лиц, направленных на ВТЭК для установления
группы инвалидности _________________________________________________
_____________________________________________________________________
(цех, участок, Ф.И.О., диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:
2.8.1. На стационарное лечение _________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.8.2. На санаторно-курортное лечение __________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.8.3. В санаторий - профилакторий _____________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 19__ г.
_____________________________________________________________________
Результаты выполнения акта _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. По результатам периодического медицинского осмотра комиссия
рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:
4.1. Директору предприятия тов. ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.2. Председателю профкома тов. ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.3. Главному врачу МСЧ (поликлиники) тов. _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Подписи:
Главный врач Главный врач Директор Председатель
МСЧ (поликлиники) СЭС предприятия профкома
_________________ ____________ ________________ ______________
Зав. отд. Врач СЭС
_________________ ________________
Цеховой врач
(врач - терапевт)
_________________
М.П. М.П. М.П. М.П.
Для типографии!
При изготовлении документа формат
А/4. 4 стр.
КОММЕНТАРИИ:
------------
При прохождении предварительного медицинского осмотра
администрация предприятия (органы Госавтоинспекции) в направлении в
лечебно-профилактическое учреждение, проводящее предварительные
осмотры, должна полностью указать фамилию, имя, отчество, год
рождения, профессию освидетельствуемого, вредные факторы и
неблагоприятные условия труда (категорию транспортных средств) на
рабочем месте.
Администрация решает вопросы обеспечения лиц, направленных на
предварительные медицинские осмотры, бланками направлений.
Освидетельствуемый представляет паспорт или другой документ, его
заменяющий, и военный билет.