Приложение 1
к Приказу Гособразования СССР
от 01.10.90 Nо. 639
Утверждаю Форма Н-2
Направляется по одному
Руководитель ___________________ экземпляру:
________________________________ 1. В учреждение (подразделение),
(полное наименование органа где произошел несчастный случай.
управления образованием, высшего 2. В архив органа управления
или среднего специального образованием (высшего или
учебного заведения) среднего специального учебного
________________________________ заведения).
(фамилия, имя, отчество) 3. Инспектору по охране труда и
________________________________ здоровья (начальнику отдела
(подпись) охраны труда).
________________________________ 4. Пострадавшему (его родителям
(дата) или лицам, представляющим его
интересы).
Печать
АКТ Nо. _________
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ
СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР
(составляется в 4-х экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________
2. Адрес учреждения ____________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ________________________
4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ______________________
5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________________
6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается
пострадавший) _______________________________________________________
7. Место происшествия несчастного случая _______________________
_____________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя,
руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел
несчастный случай ___________________________________________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж _____________________________________________
(дата проведения)
инструктаж на рабочем месте ____________________________________
(дата проведения)
10. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа __ месяца
_____ года
11. Вид происшествия ___________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Причины несчастного случая _________________________________
_____________________________________________________________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
+-------------------------------------------------------------------+
¦Nо.¦ Наименнование ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
¦п/п¦ мероприятия ¦исполнения¦ ¦ ¦
+---+----------------+----------+-------------+---------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники
безопасности ________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений,
_____________________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)
16. Очевидцы несчастного случая ________________________________
Акт составлен в ____ часов ___ числа ____ месяца ____ года
Председатель комиссии
(должность) ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии
(должности) ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
17. Последствия несчастного случая
+-------------------------------------------------------------------+
¦Диагноз по справке ¦ Освобожден от учебы ¦ Число дней непосещения ¦
¦из лечебного учрежд.¦ (посещения учрежд.) ¦ учреждения (в рабочих ¦
¦ ¦ с ____ по _________ ¦ днях) ¦
+--------------------+---------------------+------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
17.1. Исход несчастного случая _________________________________
(пострадавший выздоровел,
_____________________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
Руководитель учреждения
(подразделения) ________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__"________ 199_ г.