Приложение 3
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 г. Nо. 23
АКТ Nо. ______
ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И
СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ)
В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
"__"____________ 199_ г.
(дата составления акта)
Мною (нами) ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда обязательного медицинского страхования от
"___"________ 199___ г. Nо. _____ в присутствии ____________________
_____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского
страхования _________________________________________________________
(наименование плательщика)
Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________,
расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________
в банке _____________________________________________________________
МФО ________________________________________________________________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование проведена за период с "___"________ 199__ г. по
"___"_________ 199__ г.
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения
страхователю ____________________________.
Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):
+-------------------------------+
¦ Федеральный ¦Территориальный¦
¦ фонд ОМС ¦фонд ОМС ¦
+---------------+---------------¦
- доначислено страховых взносов с ¦ ¦ ¦
сокрытых или заниженных сумм, с ¦ ¦ ¦
которых должны начисляться ¦ ¦ ¦
плательщиками страховые взносы ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- просроченная задолженность по ¦ ¦ ¦
страховым взносам (недоимка) ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- начислено пени по сроку _____, ¦ ¦ ¦
всего ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- сумма штрафных санкций, всего ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
в т.ч.: ¦ ¦ ¦
- штраф за отказ от регистрации ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- штраф за сокрытие (занижение) ¦ ¦ ¦
суммы страховых взносов ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- штраф за непредставление в ¦ ¦ ¦
установленные сроки расчетной ¦ ¦ ¦
ведомости по страховым взносам ¦ ¦ ¦
(платежам) ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
Задолженность за фондами ОМС: ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- учитывается в счет будущих ¦ ¦ ¦
платежей ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- подлежит возврату ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+
Предложения по результатам проверки:
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до
"___"_____________ 199__ г.:
на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского
страхования в _______________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего _____________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени ______________________ руб., штраф _______________________ руб.
на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего ________________ руб., в том числе недоимка _______ руб.
пени _________________________ руб., штраф _____________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут
взысканы в бесспорном порядке.
Замечания плательщика по результатам проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Проверяющие: Руководитель:
___________________ __________________
(подпись) (подпись)
___________________
(подпись)
штамп ФОМС М.П.
Главный (старший) бухгалтер
___________________________
(подпись)
Один экземпляр акта
плательщиком получен
"___"___________ 199__ г.
___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)