___________________________                               Форма No. 12
   (наименование организации)
                                                     товара
               А К Т  No. _____ НА ПОРЧУ, БОЙ, ЛОМ __________
                                                    материала
   
                                                   от "__"______ 199__ г.
   
   
        Комиссия в составе: _____________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
                        товара
   и произвела осмотр __________ подлежащего уценке (списанию) вследствие
                       материала
   
   ____________________________________________________________________.
                            (порчи, боя и т.д.)
   
        В результате осмотра оказалось:
   ----------------------------------------------------------------------------------------
   No.  ¦                    ¦    ¦     ¦ Колич. актир¦      ¦       ¦    Уценка  ¦ Сумма
   прей-¦                    ¦    ¦     +-------------¦      ¦       +------------¦уценки
   скур.¦Наименование товара,¦Сорт¦Един.¦брутто¦нетто ¦ Цена ¦ Сумма ¦новая¦сумма ¦
    или ¦материалов, артикул ¦    ¦изм. ¦      ¦  или ¦      ¦       ¦ цена¦      ¦
   арт. ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦колич.¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------
        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
   ----------------------------------------------------------------------------------------
   
                   З А К Л Ю Ч Е Н И Е   К О М И С С И И
   
        Причина порчи, боя ______________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
                                    товара
        Использование актированного __________  _________________________
                                    материала
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
                                      товар
        Весь негодный к использованию ________ в сумме _____________ руб.
                                      материал
   
   уничтожен в присутствии комиссии путем _______________________________
   ______________________________________________________________________
   
   или вывезен на свалку по накладной No. _____ от "___"________ 199__ г.
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        Члены комиссии:
   
   Акт утверждаю, потери в сумме ___________________________________ руб.
   отнести за счет ______________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        "___"___________ 199__ г.  ______________________________________
                                   (руководитель вышестоящей организации)