ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА

                                       В отдел ЗАГСа администрации
                                       Кировского р-на г.Ярославля
                                       от Червякова Ильи Романовича,
                                       проживающего по адресу...

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        Я, Червяков Илья Романович,  прошу переменить мне  фамилию  на
    "Романовский" в  связи  с  тем,  что  желаю  носить  фамилию деда,
    фактически воспитавшего меня. О себе сообщаю следующие сведения:
        Время рождения: 5 апреля 1975 г.
        Место рождения: г.Ярославль
        Нацинальность: русский
        Семейное положение: холост
        Отношение к воинской службе: невоеннообязанный
        Место постоянного жительства: г.Ярославль, ул. ...
        Место работы, должность: РМЗ, токарь
        Сведения о детях: не имею
        Под судом и следствием не находился
        Фамилию, имя, отчество ранее не менял
        Полный перечень местностей, в которых проживал: г.Ярославль
        К ходатайству прилагаю следующие документы:
        1) автобиография;
        2) свидетельство о рождении (заявителя);
        3) свидетельство о смерти отца - Червякова Р.А.;
        4) свидетельство о рождении  матери  (удостоверяет  родство  с
    дедом);
        5) справка из домоуправления о совместном проживании с дедом.
        Предъявляю паспорт  серии  XXI-ДА  N 555555,  выдан 20 октября
    1991 г. ОВД Кировского р-на г.Ярославля.
        Об ответственности за дачу ложных сведений предупрежден.

        8 января 1993 г.                            Подпись