______________________________
                                             (название суда)
   
                                       межмуниципальный (районный)
                                       суд г. _______________________
                                       Истец: _______________________
                                                     (Ф.И.О.)
   
                                       Адрес: _______________________
   
                                       Ответчик:
                                       ______________________________
                                         (Ф.И.О. сотрудника милиции,
                                             отдел (управление)
                                               внутренних дел)
   
                                       Адрес: _______________________
   
   
   
                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е
       о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями
                   сотрудника милиции при задержании
   
   
        ________ 199__  г.  я был задержан __________________________
                                           (указать место задержания)
   
   сотрудником милиции __________  отдела (управления) внутренних дел
   __________________  и направлен на медицинское освидетельствование
        (Ф.И.О.)
   
   для определения  наличия  в  организме   алкоголя   (наркотических
   веществ).
       Медицинское освидетельствование, проведенное ________ 199__ г.
   в _________________________________________ показало, что у меня в
      (наименование медицинского  учреждения)
   
   организме отсутствует алкоголь (наркотические вещества).
        ___________ 199__   г.   я   обратился  в  суд  с жалобой  на
   неправомерное    действие   сотрудника    милиции.   Судом  жалоба
   удовлетворена ___________ 199__ г.
        В результате  неправомерного  задержания, которое  длилось  в
   течении ________________  мне  причинен материальный ущерб в сумме
           (указать  время)
   
   ___________________________________ рублей,   что   подтверждается
   _________________________________________________________________.
     (привести необходимые расчеты ущерба с приложением документов)
   
       Кроме того, мне причинен моральный вред, который я оцениваю  в
   сумме ______________________________________________ рублей.
   
       В соответствии со ст. ст. 10, 39-40 Закона  РСФСР  "О милиции"
   от 18 апреля 1991 г.,
   
                              П Р О Ш У :
   
       Взыскать в мою пользу ущерб в сумме __________________ рублей.
   
        Приложения:
       1. Копии жалобы по числу ответчиков.
       2. Решение суда с признанием  действий сотрудника милиции  при
   задержании неправомерными.
       3. Документы, обосновывающие сумму причиненного ущерба.
       4. Марка (квитанция) об уплате госпошлины.
   
   "__"_____________ 199_ г.                           ______________
                                                         (Подпись)