Исх. Nо. ___________            Куда _____________________________
   "__"________ 199_ г.                   (наименование предприятия,
   
                                _____________________________________
                                        учреждения, организации)
   
                                Кому ________________________________
                                          (Ф.И.О. руководителя)
   
   
                   П Р Е Т Е Н З И Я  No. __________
              на сумму ______________________________ руб.
   
   
       На основании договора No. ________  от "___"_________ 199__ г.
   накладной No. ________ от "___"_________ 199__ г. счету No. ______
   от "___"_________ 199__ г. в адрес _______________________________
                                          (наименование организации)
   
   поступили товары  ________________________________________________
                                  (наименование товаров)
   
   арт. ___________________ по цене __________________________ руб. в
   количестве _____________ на сумму ___________________________ руб.
       Указанные товары поступили ___________________________________
   _________________________________________________________________.
                       (вид транспортного средства)
   
       При проверке товара по количеству (качеству) было установлено,
   что по накладной, счету, значится: _______________________________
   __________________________________________________________________
   _________________________________________________________________.
       Фактически оказалось _________________________________________
   _________________________________________________________________.
       Недостача (брак) на сумму  _________________  образовалась(ся)
   по вине изготовителя (поставщика, перевозчика) ___________________
   _________________________________________________________________.
       Данный факт подтверждается актом No. ______________________ от
   "___"___________ 199__ г.
       На основании изложенного и руководствуясь ст. _______________,
   
                               П Р О Ш У:
   
       Убытки в сумме __________________________________________ руб.
   (стоимость недостающего,  забракованного товара),  ___ %  штрафа в
   сумме _______________________ руб.,  транспортные расходы  в сумме
   _____________________________ руб.,  расходы по экспертизе в сумме
   _____________________________ руб., всего в сумме ________________
   _____________________________ руб.  перечислить на  наш  расчетный
   счет No.________________ в ______________________ г. ____________.
                                  (наименование банка)
   
       Приложения:
       1. Акт приемки товара Nо. _____________.
       2. Удостоверение представителя _______________________________
   Nо. ________ от "__"_________ 19_ г.
       3. Товаро-транспортная накладная Nо. ________________.
       4. Другие   документы,   обосновывающие  претензию  на  ______
   листах.
   
   
       Руководитель предприятия                         _____________
       или его заместитель                                 (подпись)