Приложение 5
к Приказу Гособразования СССР
от 01.10.90 Nо. 639
АКТ
СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
__________________________________________________________________
(группового, со смертельным исходом)
происшедшего "___"_______ 199__ г. в ___ час. ___ мин.
с ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
_____________________________________________________________________
(класс, группа, наименование учреждения, вышестоящего
_____________________________________________________________________
органа управления образованием)
Комиссия, назначенная _______________________________________________
(приказ руководителя органа управления
_____________________________________________________________________
образованием 2 и 3 уровней управления <*>, ректора вуза)
в составе председателя ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________
место работы)
и членов комиссии ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________
место работы)
с участием приглашенных специалистов ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "___"________ по "___"________ 199__ г.
специальное расследование и составила настоящий Акт.
--------------------------------
<*> 2-й уровень управления - органы управления образованием
союзных республик.
3-й уровень управления - органы управления образованием
автономных республик, областные, краевые, главные управления
образования Мосгорисполкома и Ленгорисполкома.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) <*>
Фамилия, имя, отчество, год рождения, класс, группа учреждения,
время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике
безопасности (правилам поведения).
--------------------------------
<*> Если расследуется групповой несчастный случай, то в разделе
I акта специального расследования указываются сведения отдельно по
каждому пострадавшему.
II. Обстоятельства несчастного случая
Несчастный случай с ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при _______________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел
несчастный случай, указать, какие опасные и вредные факторы могли
воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и
других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить
последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному
случаю, как протекал учебно-воспитательный процесс, кто руководил
этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер
травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые
по оказанию первой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и организационные причины
несчастного случая (допуск к работе необученных или
непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин,
механизмов, отсутствие руководства, надзора за проведением
учебно-воспитательного процесса); изожить, какие конкретно требования
законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному
проведению работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на
соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения
государственных стандартов; указать, какие опасные и вредные факторы
превышали допустимые нормы или уровни.
IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде
таблицы по прилагаемой форме.
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование мероприятия ¦ Срок исполнения ¦ Исполнитель ¦
+---------------------------------+-----------------+---------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения
правил охраны труда и техники безопасности
В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и
техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и
бездействие, которые привели к несчастному случаю, указать статьи,
параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране
труда, должностных инструкций, других нормативных документов,
несоблюденные этими лицами.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему
материалов расследования в соответствии с п. 3.5 Положения,
утвержденного ВЦСПС 13.09.90 и Гособразованием СССР 11.09.90.
Председатель комиссии ____________________________
(подпись, дата)
Члены комиссии ____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(подпись, дата)