РАСПОРЯЖЕНИЕ
                   О НАЗНАЧЕНИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ


      Я, __________________________________,    заключивший    договор
              (фамилия, имя, отчество)

 страхования от  несчастных  случаев  в страховой сумме ________ руб.,

 для ее получения в  случае своей смерти назначаю ____________________
                                                    (фамилия, имя,

 _____________________________________________________________________
 отчество и родственное отношение; если получателем назначен ребенок -

 __________________, проживающего по адресу: _________________________
 год его рождения)                           (указать почтовый адрес)



      "___"__________ 19__ г.          Подпись страхователя __________


-------------------------