СПРАВКА
                О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

       ________________________________________________________
                (транспортное средство - наименование)

 _____________________________________________________________________
      Основные сведения                       Средство транспорта
 _____________________________________________________________________
 Срок эксплуатации
 Номер технического паспорта (техталона)
 Государственный номерной (бортовой) знак или

 Номер справки-счета магазина _______________
 и дата
 Номер двигателя
 Номер кузова
 Стоимость (в новом состоянии), исходя из дей-
 ствующих государственных розничных цен, руб.
 Признак ремонта
 0 - нет 1 - да
 Процент износа на день заключения договора
 Действительная стоимость с учетом износа

 Страховая сумма ________________________
                       (прописью)


      Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина
 должна быть  внесена  не  позднее  четырех  месяцев  после вступления
 договора в силу.  В случае ее неуплаты действие договора прекращается
 "___"_________ 19__ г.

      Серия и номер предыдущего свидетельства ______________ No.______

      Страховая организация __________________________________________

      Страховой агент ______________________________ _________________
                                                         (подпись)

      "___"_____________ 19__ г.


-------------------------