СПРАВКА СТРАХОВОГО АГЕНТА

      Договор страхования от несчастных случаев  заключил  на  срок  с

 "___"__________ 19__  г.  по  "___"___________  19__  г.  и страховое

 свидетельство вручил "___"___________ 19__ г. лично страхователю.


                               Страховой агент _______________________
                                                      (подпись)


-------------------------