____________________________________________
   ____________________________________________
   ____________________________________________
   (наименование, адрес и банковские реквизиты
               страховой организации)
   
   серия ________  Nо. ________
   
   
                      СТРАХОВОЙ ПОЛИС НА ПРЕДЪЯВИТЕЛЯ
                        на страхование партии товара
   
        Основание: Генеральный полис Nо. ____________ от _______________.
        Объектом страхования является следующая партия товара:
   
   ----------------------------------------------------------------------
     ХАРАКТЕРИСТИКА ТОВАРА   ¦  УСЛОВИЯ ПОСТАВКИ  ¦ СТРАХОВАЯ СТОИМОСТЬ
                             ¦                    ¦ (стоимость имущества
                             ¦                    ¦ на день страхования)
   --------------------------+--------------------+----------------------
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
                             ¦                    ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
                           Страховые случаи и страховые суммы
   
   ----------------------------------------------------------------------
               СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ        ¦        СТРАХОВАЯ СУММА
   ------------------------------------+---------------------------------
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
                                       ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
        Страхователь ____________________________________________________
   ______________________________________________________________________
           (ф.и.о. или наименование, адрес, платежные реквизиты)
   
        Страховая премия ________________________________________________
                                       (прописью и цифрами)
   
        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее
   ________________________________.
   
        Срок действия договора: ________________________________________.
   
        При наступлении страхового случая, повлекшего ___________________
   (гибель,  утрату, недостачу или повреждение) товара, Страховщик обязан
   выплатить  предъявителю  настоящего  полиса  страховое  возмещение   в
   течение _____________  после  получения и составления всех необходимых
   документов, указанных в Генеральном полисе и Правилах страхования.
   
        Настоящий договор может быть изменен  или  прекращен  в  порядке,
   устанавливаемом законом, Генеральным полисом и Правилами страхования.
   
   
        Подписи сторон:
   
        Страховщик      ________________________
   
        Страхователь    ________________________
   
        Правила страхования мне вручены: ________________________________