А К Т
приемки продукции (товаров) по количеству
"___"____________ 19__г.
Место составления акта и приемки продукции (товара) ____________
_____________________________________________________________________
Время начала приемки продукции (товара) ________________________
Время окончания приемки ________________________________________
Комиссия в составе: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, место работы, фамилия, имя, отчество)
С участием представителя поставщика, незаинтересованной органи-
зации общественности ________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, наименование предприятия, имя, отчество, фамилия)
Дата и номер удостоверения представителя поставщика
(незаинтересованной организации, общественности) ____________________
_____________________________________________________________________
Комиссия ознакомлена с Инструкцией о порядке приемки продукции
производственно-технического назначения и товаров народного
потребления по количеству ___________________________________________
Наименование поставщика ________________________________________
Наименование и адрес отправителя (изготовителя) ________________
_____________________________________________________________________
Дата и номер счета-фактуры _____________________________________
Дата и номер транспортной накладной ____________________________
Станция отправления (пристань, порт) и дата отправления ________
_____________________________________________________________________
Станция назначения и время прибытия груза ______________________
Время выдачи груза органом транспорта __________________________
Время вскрытия вагона, контейнера, автофургона и других
опломбированных транспортных средств ________________________________
Время доставки продукции на склад получателя ___________________
Номер и дата коммерческого акта (акта, выданного органом
автомобильного транспорта) __________________________________________
Условия хранения продукции на складе получателя до ее приемки __
_____________________________________________________________________
Определение количества продукции (товаров) производилась на
исправных весах или другими измерительными приборами, проверенными в
установленном порядке _______________________________________________
Состояние тары и упаковки в момент осмотра продукции, содержание
наружной маркировки тары и другие данные, на основании которых
усматривается, в чьей упаковке предъявлена продукция - отправителя
или изготовителя ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата вскрытия тары _____________________________________________
Порядок отбора продукции для выборочной проверки с указанием
оснований выборочной проверки (стандарта, ТУ, особых условий
поставки, договора и т.п.) __________________________________________
_____________________________________________________________________
За чьим весом или пломбами отгружена продукция _________________
_________________________, состояние пломб __________________________
(отправителя, транспорта) (исправные, неисправные)
Содержание оттисков пломб ______________________________________
(по документам и фактически)
Вес каждого места, в котором обнаружена недостача (фактический и
по трафарету на таре (упаковке) _____________________________________
_____________________________________________________________________
Маркировка мест ________________________________________________
(по документам и фактически)
Наличие или отсутствие упаковочных ярлыков и пломб на отдельных
местах ______________________________________________________________
Отметка о выдаче груза в порядке ст.65 Устава железных дорог ___
_____________________________________________________________________
При проверке груза установлено:
---------------------------------------------------------------------
наиме-¦ед. ¦це-¦по докуме-¦ фактически поступило
нова- ¦изм.¦на ¦нтам пос- +------------------------------------------
ние ¦ ¦ ¦тавщика ¦кол-¦ ¦ бой ¦излишки ¦недостача
проду-¦ ¦ +----------¦иче-¦сум-+----------+----------+----------
кции, ¦ ¦ ¦коли-¦сум-¦ство¦ма ¦коли-¦сум-¦коли-¦сум-¦коли-¦сум-
това- ¦ ¦ ¦чест-¦ма ¦ ¦ ¦чест-¦ма ¦чест-¦ма ¦чест-¦ма
ров ¦ ¦ ¦во ¦ ¦ ¦ ¦во ¦ ¦во ¦ ¦во ¦
------+----+---+-----+----+----+----+-----+----+-----+----+-----+----
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13
------+----+---+-----+----+----+----+-----+----+-----+----+-----+----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------------------
Каким способом определено количество недостающей продукции _____
_____________________________________________________________________
(взвешиванием, счетом мест, обмером и т.п.)
Могла ли вместиться недостающая продукция в тарное место, вагон,
контейнер и т.п. ____________________________________________________
Заключение о причинах и месте образования недостачи ____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Лица, участвующие в приемке продукции (товара), предупреждены об
ответственности за подписание акта, содержащего данные, не
соответствующие действительности.
Подписи членов комиссии:
1. _________________ 2. ____________________
3. _________________ 4. ____________________
Представитель поставщика
(незаинтересованной органи-
зации, общественности) ____________________
(подпись)