__________________________ УТВЕРЖДАЮ
(наименование получателя Руководитель предприятия
и его адрес) или его заместитель
________________________
(подпись)
А К Т
приемки продукции (товаров) по количеству и качеству
"___"_____________19__г.
Место составления акта и приемки продукции (товара) ____________
_____________________________________________________________________
Время начала приемки продукции (товара) ________________________
Время окончания приемки ________________________________________
Комиссия в составе: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, место работы, фамилия, имя, отчество)
С участием представителя поставщика (незаинтересованной
организации, общественности) ________________________________________
(должность, наименование предприятия,
_____________________________________________________________________
имя, отчество, фамилия)
Дата и No. удостоверения представителя поставщика
(незаинтересованной организации, общественности) ____________________
_____________________________________________________________________
Комиссия ознакомлена с инструкциями о порядке приемки продукции
производственно-технического назначения и товаров народного
потребления по количеству и качеству.
Наименование поставщика ________________________________________
Наименование и адрес отправителя (изготовителя) ________________
_____________________________________________________________________
Дата и No. телеграммы или телефонограммы о вызове представителя
изготовителя (поставщика) ___________________________________________
Дата и No. счета-фактуры _______________________________________
Дата и No. транспортной накладной ______________________________
Станция и дата отправления _____________________________________
Станция назначения и время прибытия груза ______________________
_____________________________________________________________________
Время выдачи груза органами транспорта _________________________
Время вскрытия вагона, контейнера, автофургона, тары ___________
_____________________________________________________________________
Дата составления коммерческого акта ____________________________
Состояние тары, упаковки, маркировки, пломбы ___________________
_____________________________________________________________________
Наличие упаковочных ярлыков ____________________________________
Отметка о выдаче грузов в порядке ст. 65 Устава железных дорог
_____________________________________________________________________
(имеется, не имеется)
По документам поставщика значилось:
---------------------------------------------------------------------
наименование ¦ единица ¦ по транспортной ¦ по счету,
продукции и ¦ измере- ¦ накладной ¦упаковочному листу
количество ¦ ния +-----------------+-------------------
мест тары ¦ ¦ коли- ¦ сумма ¦ коли- ¦ сумма
¦ ¦ чество ¦ ¦ чество ¦
---------------------+---------+--------+--------+--------+----------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
---------------------+---------+--------+--------+--------+----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------------------
Фактически оказалось:
---------------------------------------------------------------------
¦ ¦ фактически поступило ¦ расхождение
наимено- ¦единица+-------------------------+-----------------------
вание ¦измере-¦ ¦ ¦в том числе ¦ излишки ¦ недостача
продук- ¦ния ¦ ¦ ¦брак или бой¦ ¦
ции ¦ ¦коли- ¦сумма+------------+-----------+-----------
¦ ¦чество¦ ¦коли- ¦сумма¦коли-¦сумма¦коли-¦сумма
¦ ¦ ¦ ¦чество¦ ¦чест-¦ ¦чест-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦во ¦ ¦во ¦
-----------+-------+------+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10
-----------+-------+------+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------------------
Каким способом определено количество недостающей продукции _____
_____________________________________________________________________
Подробное описание выявленных дефектов и их характер ___________
_____________________________________________________________________
Номера ГОСТов, технические условия, чертежи, по которым
производилась проверка качества продукции ___________________________
_____________________________________________________________________
Заключение комиссии о причинах недостачи, излишков, боя и брака
продукции: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание
акта, содержащего данные, не соответствующие действительности.
Подписи членов комиссии:
1. ____________________ 2. ________________
3. ____________________ 4. ________________
Представитель поставщика
(незаинтересованной орга-
низации, общественности) _________________
(подпись)